⁣Профилактика внутрибольничной хирургической инфекции.
Асептика - (Основоположник Э. Бергман) комплекс мероприятий, направленный на
предупреждение проникновения микробов в рану и организм в целом.
Для достижения этой цели используются:
1) Организационные мероприятия, регламентированные соответствующими приказами и
инструкциями (пр.№720 и др.): влажная уборка, режим кварцевания, кондиционирование
помещений и т.д.
2) Соблюдение СЭР (санитарно - эпидемиологического режима), во всех подразделениях
хирургического стационара;
3) Физические факторы (стерилизация);
4) Химические препараты - антисептики.
Асептические условия работы в хирургических подразделениях возможна обеспечить
путем уничтожения: воздушно-капельной, контактной и имплантационной инфекций.
Профилактика воздушной и капельной инфекции.
Достигается прежде всего путем строго соблюдения СЭР. Хирургическая деятельность
выполняется в различных структурных подразделениях: приемное отделение,
хирургическое отделение, операционный блок (располагают изолированно). В работе
хирургических подразделений соблюдаются принципы зональности:
- первая зона - абсолютная стерильность (операционная, предоперационная,
стерилизационная);
- вторая зона - строгий режим (санпропускник, раздевалка для персонала, душевые и др.);
- третья зона - ограниченный режим (техническая) - помещение для хранения крови,
медикаментов, комнаты для хирургов, анестезиологов, мед. сестер и др.
- четвертая зона - общий режим - кабинеты заведующего, ст. мед. сестры и т.д.
СЭР определяет различные методы уничтожения микробов в воздухе:
- проветривание и вентиляция помещений по графику;
- использование бактерицидных ультрафиолетовых ламп;
- централизованная система очистки и кондиционирования воздуха (специальные
воздухоочистители);
- ношение спецодежды;
- личная гигиена мед. персонала и больных.
Очень важный компонент СЭР - влажная уборка с применением антисептических средств.
Виды уборки:
- предварительная - в начале рабочего дня;
- текущая - в течении операции и перевязок;
- послеоперационная - между операциями и перевязками;
- заключительная - в конце рабочего дня (уборка и УФО - два часа);
- генеральная - 1 раз в 7 дней по графику. УФО - 2 часа.
Профилактика контактной инфекции.
Поскольку самым частым источником инфицирования ран является контактная инфекция,
поэтому основой асептики является стерилизация всего материала, который соприкасается
с раной или вводится в организм больного.
Стерилизация - метод уничтожения вегетативных и споровых форм патогенных и
непатогенных микробов в стерилизуемом материале. Ответственным за асептику является
средний мед. персонал, поэтому он должен:
1) строго выполнять требования СЭР;
2) уметь осуществлять четыре этапа стерилизации:
- предстерилизационную подготовку материала;
- укладку и подготовку к стерилизации;
- собственно стерилизацию;
- хранение стерильного материала.
Стерилизация достигается физическими и химическими методами. Физические методы.

- высокая температура: обжигание, кипячение, прокаливание (сухой жар),
автоклавирование (пар под давлением).
- лучевая стерилизация - ионизирующее излучение (гамма-лучами), ультрафиолетовые
лучи (специальные камеры), ультразвук; стерилизация гамма - лучами выполняется в
заводских условиях (для одноразовых шприцов, инструментов, наборов для манипуляции
и т.д.).
Стерилизация обжиганием - не дает надежной стерилизации и повреждает
инструментарий. Поэтому его используют редко при срочных небольших операциях.
Инструменты помещают на крышку стерилизатора, наливают небольшое количество
спирта и поджигают. После выгорания спирта инструменты можно применять.
Стерилизация сухим жаром - температура 180-200С, время 60 минут широко используется
сухожаровой шкаф для стерилизации металлического инструментария в перевязочных,
стоматологии, ЛОР - отделениях и др.), Достигается надежная стерилизация.
Стерилизация кипячением - производится металлического инструментария, стеклянных и
резиновых изделий, которые подвергаются пред стерилизационной подготовке.
Стерилизаторы (кипятильники) бывают электрические и с внешним источником тепла
(огневые). Инструменты кипятят в 2% растворе бикарбоната натрия на дистиллированной
воде 30-60 минут (с момента закипания). Режущие инструменты при кипячении портятся
(их лучше стерилизовать химическим методом).
Стерилизация паром под давлением (в автоклавах - автоклавирование) - для стерилизации
операционного белья, перевязочного материала, инструментария (наборов), резиновые
перчатки и т.д.
Конструкция автоклава: паровая камера, парообразователь, манометры, система кранов,
предохранительных клапанов и т.д. (подробно на практике).
Режим стерилизации зависит от величины давления пара (атм), температуры и времени
экспозиции. Так, например,
- при 1 атм., температура 120 С - время стерилизации 1 час;
- при 1.5 атм., температура 127 С - время стерилизации составляет 45 мин;
- при 2 атм., температура 134 С - время стерилизации - 30 минут.
Автоклавирование - сложная взрывоопасная процедура и может выполняться специально
обученным персоналом.
В настоящее время все шире используется автоматизированные автоклавы.
Стерильный материал в биксах хранится не более 3-х суток. Стерильность изделий в
биксах с момента вскрытия сохраняется 6 часов.
Для повседневной оценки стерильности обычно используют химические вещества,
изменяющие свои физические свойства цвет и консистенцию в зависимости от
температуры.
Для этого используют:
- порошок серы (температура плавления = 117 С);
- антипирин, амидопирин (температура плавления =110 С);
- резорцин (температура плавления =119 С);
- бензойная кислота (температура плавления =121 С);
- мочевина (температура плавления = 132 С).
Используют индикаторы промышленного производства. Например, индикатор - смесь
бензойной кислоты с фуксином при температуре =120 С изменяет цвет на фиолетовый.
В настоящее время используют термоиндикаторную ленту, изменяющую свой цвет в
зависимости от температуры и времени экспозиции. Это непрямой метод контроля
стерильности.
Достоверным прямым методом контроля стерильности является бактериологический.
Бактериологическая лаборатория один раз в месяц исследует материал из биксов.
Недостаток метода - результаты посевов могут быть получены не ранее чем через 48-72

часа. Поэтому в повседневной практике используют перечисленные выше индикаторы
(непрямой метод контроля стерильности).
Химический метод стерилизации обеспечивается применением различных антисептиков:
- пары формалина, окись этилена используют для стерилизации оптических,
дорогостоящих инструментов; наркозно - дыхательной аппаратуры в специальных
герметических камерах; длительность подобной стерилизации может составлять от 6 до
48 часов.
- антисептики (для холодной стерилизации): 6% р-р перекиси водорода, 1% раствор
дезоксона, гибитан, 2,4% раствор первомура (рецептура С - 4),
тройной раствор и другие используются для стерилизации изделий из полимерных
материалов, резины, стекла и др. Изделия в разобранном виде полностью погружаются в
раствор на время стерилизации, потом отмываются в стерильной воде.
Способы укладки операционного материала в биксы:
1. Универсальная - секторально и послойно размещаются все виды операционного
материала: простыни, халаты, полотенца и т.д. Эта укладка используется в перевязочной и
малых операционных.
2. Целенаправленная - в один бикс операционное белье укладывается для определенных
операций. Преимущественно небольших операций: трахеостомия, катетеризация
подключичной вены, венесекция и т.д.
3. Видовая - в один бикс укладывается операционный материал определенного вида, т.е.
бикс с халатами, бикс с простынями и т.д. Это самая рациональный вид укладки и
практикуется в больших операционных, где работа идет конвейером (много различных
операций).
Этапы стерилизации хирургических инструментов.
1. Дезинфекция - инструменты после использования оставить в накопители в 1,5%
щелочном растворе. Для дезинфекции проводят также: кипячение; химический метод:
хлорамин 3%, анолит 0,03%, перекись водорода 4% и др.
2. Предстерилизационная очистка: замачивают использованный инструментарий в
различных растворах (моющие средства - «Лотос», «Тайд» и др.; перегидроль 33% и др.) с
последующим промыванием.
3. Собственно стерилизация. Ведущим методом стерилизации инструментов является
сухой жар. При стерилизации инструменты могут подвергнуться коррозии. Их следует
обработать антикоррозийным раствором 1 -2 раза в квартал. Для этого используют
раствор: уксусной кислоты, хлорида натрия на дистиллированной воде.
Контроль качества предстерилизанионной обработки инструментов.
Проводиться 1 раз в неделю. Постановка азопирамовой пробы.
Цель: выявление остатков крови, ЛС, моющих средств, ржавчины и т.д. Смешивают в
равных количествах растворы азопирама и 3% перекись водорода. Приготовленную смесь
наносят на инструменты. При наличии ржавчины и хлорсодержащих соединений
появляется бурое окрашивание в течении 1 минуты. В остальных случаях - фиолетовое
окрашивание, переходящее в сиреневый цвет. Реакция, возникшая более чем через 1
минуту не учитывается. Есть еще амидопириновая проба - (5% спиртовой раствор
амидопирина и 30% раствор перекиси водорода) - сине - зеленое окрашивание.
Фенолфталеиновая проба - (остатки моющих средств). (1% спиртовой раствор
фенолфталеина) - появляется розовое окрашивание. В настоящее
время постоянно применяется новые средства для дезинфекции и стерилизации: -
лизоформин - 3000; дезофарм, амоцид и др.
Новые дезинфицирующие средства позволяют соединить 2 этапа (дезинфекцию и
предстерилизационную очистку) в один.
Обработка рук медицинского персонала - один из важных компонентов профилактики
контактной инфекции. Три уровня обработки рук:
1. Гигиеническая (обычное) мытье рук.

2. Гигиеническая антисептика рук - тщательная обработка кожи рук различным
антисептиком.
3. Хирургическая антисептика рук - перед операцией. Классические методы обработки рук
Альфреда, Спассокуцтского - Кочергина и др. в настоящее время не применяются.
В настоящее время обработка рук проводится в два этапа:
1. Гигиеническое мытье.
2. Обработка химическими антисептиками:
- обработка первомуром 2,4% раствор (рецептура С-4) (смесь перекиси водорода,
муравьиной кислоты и водой), - мытье рук в течении 1 мин;
- обработка хлоргексидином (гибитаном) (спирт с гибитаном) - обработка в течении 3-х
минут;
- обработка АХД - 2000, АХД - 2000 специально в течение 2-3 минут;
- обработка церигелем - пленкообразующий эффект (в экстренных ситуациях).
Подготовка операционного поля - складывается из следующих этапов:
1) полная или частичная санитарно - гигиеническая обработка кожи до операции
(плановой или экстренной).
2) Обработка зоны операции на операционном столе. Суть её - в этапности обработки
кожи - предложена Филончиковым и
Гроссихом (было предложено четырехкратное смазывание места разреза 5% спиртовым
раствором йода). Йод вызывает дерматит, ожоги, аллергические реакции — поэтому в
настоящее время не используются.
Применяются современные антисептики: йодонат, йодопирон, хлоргексидин, АХД и др.
Этапы обработки операционного поля:
1 Двукратная обработка «от центра к периферии»;
2. Повторная обработка после изоляции зоны операции стерильным бельем.
3. Обработка перед наложением швов на кожу.
4. Обработка после наложения швов на кожу.
5. Если операция выполняется под местной анестезией - то обработка после анестезии.
Профилактика имплантационной инфекции:
(шовный материал, дренажи, протезы, металлические конструкции для металл
остеосинтеза и др.).
Шовный материал:
А) рассасывающийся (кетгут);
Б) не рассасывающийся (шелк, капрон и др.)
Лучший способ стерилизации шовного материала и протезов - лучевая стерилизация (в
заводских условиях).
Металлические конструкции (спицы, пластины, винты и др.) - стерилизуются в
сухожаровом шкафу.
Профилактика эндогенной инфекции - обязательна перед плановой и экстренной
операциями. Перед плановой операцией выявляются возможные источники
инфицирования (гнойники, кариозные зубы, гайморит, отит и т.д.) и проводится
тщательная антибактериальная санация.
Перед экстренной операцией и в п/операционном периоде обязательно проводиться
антибиотикотерапия.
Профилактика внутрибольничной инфекции (госпитальной). Госпитальная инфекция - это
те заболевания, осложнения, которые вызваны инфицированием больного во время его
пребывания в хирургическом стационаре.
Высокая генетическая пластичность внутрибольничных возбудителей позволяет им
быстро вырабатывать устойчивые к антибиотикам агрессивные формы штаммов. Этому
способствует также снижение иммунитета у ослабленных пациентов после операции, а
также нарушение принципов рациональной антибиотикотерапии.
Меры борьбы с внутрибольничной инфекцией:

- сокращение сроков пребывания пациентов в стационаре (пример, лапараскопическая
хирургия и др.);
- заполнение палат больными с приблизительно одинаковыми сроками лечения;
- рациональная антибактериальная терапия;
- регулярное закрытие хирургических стационаров на профилактику - (проветривание по
графику), особенно гнойных отделений.
Инфекция (заражение) - проникновение в организм болезнетворных микробов,
приводящее к развитию инфекционного заболевания. Под хирургической инфекции
подразумевают гнойно - воспалительные процессы в организме человека, вызываемые
внедрением болезнетворных (гноеродных) микробов, которые требуют хирургического
лечения (фурункул, карбункул, флегмона, остеомиелит, сепсис и др.).
Для внедрения микробов в организме требуется «входные ворота», которые возникают
при нарушении целостности кожных покровов и слизистых оболочек.
Гнойно - воспалительные заболевания чаще всего вызывают:
1. аэробы (развиваются при доступе кислорода):
- стафилококки,
- стрептококки,
- синегнойная палочка.
2. анаэробы (развиваются без доступа кислорода):
- палочка газовой гангрены,
- палочка столбняка.
3. гнилостная инфекция:
- протей,
- кишечная палочка.
4. специфическая инфекция:
- палочка Коха,
- палочка Леффлера,
- палочка сибирской язвы,
- бледная спирохета.
Интенсивность и распространенность развития хирургической инфекции зависят от двух
факторов:
1) от величины дозы и вирулентности проникших в организме микробов, с одной стороны,
2) и защитных (иммунных) сил организма, с другой.
Пути проникновения возбудителей инфекции в рану.
Возбудители могут попасть в рану двумя путями: экзогенными и эндогенными.
Экзогенный путь (проникновение инфекции из внешней среды):
-- воздушная инфекция (из воздуха),
- контактная инфекция (предметами соприкасающимися с раной - для передачи инфекции
достаточно 0,2 сек!).
- капельная инфекция (со слюной, при кашле и т.д.)
- имплантационная (передается с предметами, оставленными в тканях: шовный материал,
эндопротез, тампон, дренаж и т.д.).
Эндогенный путь, когда инфекция находится в организме (гнойничковые поражения
кожи, кариозные зубы, гнойный отит, воспаление миндалин, гнойно - воспалительные
заболевания лёгких и др.).
При этом путь распространения инфекции в организме может быть:
- гематогенной (по кровеносным сосудам),
- лимфогенный (по лимфатическим сосудам).
В хирургии разработана система мероприятий, позволяющая уменьшить опасность
внедрения микробов в рану и в организм в целом. Это достигается методами асептики и

антисептики, которые являются основой современной профилактики внутрибольничной
хирургической инфекции.
Все положения по борьбе с хирургической инфекцией регламентированы (определены) в
приказе №720 М3 СССР от 31.07.78г., который называется «Об улучшении медицинской
помощи больным с гнойными хирургическими заболеваниями и усилении мероприятий
по борьбе с внутрибольничной инфекцией».
Антисептика
Это комплекс мероприятий, направленных на уничтожение или уменьшение количества
микробов в ране и в организме в целом.
Основоположник антисептики - английский ученый Дж. Листер. В качестве первого
антисептического средства Дж. Листер использовал карболовую кислоту.
В настоящее время используют следующие методы антисептики: механический,
физический, химический, биологический и смешанный.
Механический метод - предусматривает удаление микробов чисто механическим путем
посредством следующих мероприятий:
- туалет раны при всех перевязках и оказании ПМП;
- первичная хирургическая обработка раны (ПХО) - иссечение краев, дна раны, удаление
инородных тел, сгустков крови и т.д.
- вскрытие и пункция гнойников;
- иссечение мертвых тканей (некрэктомия).
Физический метод: это создание в ране неблагоприятных условий для жизнедеятельности
микробов и максимальное уменьшение всасывания из раны продуктов распада и токсинов.
Для этого используется:
■ гигроскопический перевязочный материал (марля, вата, ватно - марлевые тампоны, т.е.
тампонада раны):
гипертонический раствор хлорида натрия - 10% - высокое осмотическое давление данного
раствора способствует току тканевых жидкостей из раны в повязку;
■ дренирование ран -различают дренирование пассивное - используют обычные
выпускники - тонкая полоска из перчаточной резины или полихлорвиниловые трубки
(часто перфорированные:;
активное (вакуумное) дренирование (пластиковые гармошки, баллончики или
электроотсос);
проточно - промывное дренирование (постоянное промывание раны антисептическим
растворами - риванол, фурацилин, антибиотики и т.д.
- высушивание раны при помощи теплого воздуха - это открытый метод лечения ожогов и
ран;
- ультразвук;
- УФО - ускоряет регенерацию ран: применяют для облучения крови (аппарат «Изольда»);
Химический метод - это применение различных антисептических средств, которые или
убивают бактерии в ране, или замедляют их размножение, создавая благоприятные
условия для борьбы организма с инфекцией. Данные химические средства широко
используются и для асептики: обработка рук, операционного поля, стерилизация
инструментов и различных предметов, необходимых при операции; кроме того мытьё
полов, стен и т.д.
Биологический метод: предусматривает уничтожение микроорганизмов с помощью
биологических веществ.
В хирургии широко применяются три группы биологических веществ. Первая группа
биологических веществ (БВ) повышает защитные (иммунологические) силы организма:
донорская кровь, компоненты крови (эритроцитарная, тромбоцитарная, лейкоцитная
масса, плазма) и её препараты (альбумин, протеин, фибриноген, гемостатическая губка и
др.) Сыворотки для пассивной иммунизации:

- противостолбнячная сыворотка (ПСС);
- противостолбнячный человеческий иммуноглобулин (ПСЧИ);
- противогангренозная сыворотка для лечения и профилактики газовой гангрены;
- антистафилакокковый гамма - глобулин и антистафилакокковая гипериммунная плазма
(нативная плазма доноров, иммунизированных стафилакоковым анатоксином),
используются при хирургических инфекциях (особенно при сепсисе и угрозе его);
- антисинегнойная гипериммунная плазма Анатоксины для активной иммунизации:
- столбнячный анатоксин (СА) - для профилактики и лечения столбняка; стафилакокковый
анатоксин для хирургической инфекции, вызванной стафилакокком.
Вторая группа биологических веществ:
- Ферменты протеолитического (расплавляющего белки) действия:
а) трипсин, химотрипсин, химопсин (животного происхождения - из поджелудочной
железы крупного рогатого скота);
б) стрептокиназа, аспераза и др. - препараты бактериального происхождения:
в) папаин, бромелан - препараты растительного происхождения.
Ферменты лизируют (расплавляют) белки нежизнеспособных
(некротизированных) тканей. Это способствует очищению гнойных ран, трофических язв
не прибегая к некрэктомии, что, естественно ускоряет заживление ран.
Лечение ферментами называется энзимотерапия.
И, наконец, третья группа биологических веществ — антибиотики, которые произвели
настоящую революцию в антисептике!
Первый антибиотик - пенициллин открыл в 1929 г. англ. уч. Ал. Флеминг.
Антибиотики - микробного происхождения или синтетические, действуют бактерицидно
(уничтожение микробов) или бактериостатически (задержка размножения).
Антибиотики делятся на следующие группы:
- пенициллины (пенициллин, оксациллин, ампициллин, ампиокс, бициллин и мн. др.)
- цефалоспорины (цепорин, цефазолин, кефзол, цефметазол, цефотаксим, цефпирон);
- тетрациклины (тетрациклин, метациклин);
- стрептомицины (стрептомицин);
- аминогликозиды (канамицин, гентамицин, тобрамицин, сизомицин, амикацин,
мономицин (снят с производства - ототоксическое действие - глухота!)
- макролиды (эритромицин, олеондомицин и др.)
- левомицетины (левомицетин);
- линкозамины (линкомицин);
- рифампицины (рифампицин);
- противогрибковые (нистатин, леворин).
Ежегодно в мире синтезируется огромное количество антибиотиков. Применение их
должно быть рациональным в силу возникающих осложнений в процессе лечения.
Осложнения антибиотикотерапии.
Практически любой антибиотик может вызвать аллергическую реакцию от
незначительной сыпи до отека Квинке до анафилактического шока.
Токсическое действие на внутренние органы: - ототоксическое действие (нарушение
функции слухового аппарата - до полной потери слуха) - мономицин, канамицин,
стрептомицин;
- нефротоксическое действие (на почки) - аминогликозиды;
- дисбактериоз (нарушение симбиоза микрофлоры кишечника) - особенно после
энтерального (через рот) применения антибиотиков;
- изменение формулы крови (эозинофилия, лейкопения, агранулоцитоз и др.);
- кандидомикозы;
- самое частое осложнение антибиотикотерапии, что и вызывает необходимость синтеза
новых антибиотиков.

Профилактика данных осложнений возможна при соблюдении рациональных методов
антибиотикотерапии:
1. Тщательный аллергоанамнез.
2. Управляемая антибиотикотерапия по чувствительности к микрофлоре.
3. Назначение максимальных или субтоксических (при тяжелых инфекциях) доз препарата
«Блиц - криг» по Флемингу.
4. Лечение курсами от 5-7 до 14 дней с соблюдением кратности введения в течение суток.
5. Смена антибиотика при его неэффективности.
6. Комбинация антибиотиков с учетом синергизма их действия.
7. Целесообразно комбинировать антибиотики с антисептиками: сульфаниламиды,
бисептол, метрагил, диоксидин и др.
8. Назначение противогрибковых препаратов - нистатин, леворин.
В практической хирургии широко используется смешенная антисептика, т.е., комбинация
разных методов антисептики.
Больному необходимо провести ПХО (механическая антисептика), вести ПCC и СА,
антибиотики, компоненты или препараты крови (биологическая антисептика), а так УФО
при воспалении (физическая антисептика).
Антисептические средства (составляющие основу химической антисептики).
1. Галоиды: хлорамин, йод, йодонат, йодопирон, раствор Люголя.
2. Окислители: перманганат калия, перекись водорода.
3. Соли тяжелых металлов: сулема, нитрат серебра, протаргол, колларгол, окись цинка.
4. Спирты: этиловый спирт, АХД - 2000, АХД.
5. Кислоты: борная и салициловая кислоты.
6. Щелочи: нашатырный спирт;
7. Альдегиды: формалин, лизол.
8. Фенолы: карболовая кислота.
9. Красители: бриллиантовый зелёный, метиленовый синий, риванол:
10. Производные нитрофурана: фурациллин, лифузоль, фуразолин, фурадонин, фурагин;
11 .Дегти, смолы: деготь березовый, ихтиол, нафталан;
12. Детергенты: хлоргексидин (гибитан), церигель, дегмин, дегмицид;
13. Производные хиноксалина: хиноксидин, диоксидин;
14. Производные 8-оксинолина: нитроксилин (5-нок), энтфросептол, интестопан;
15. Производные нитроимидозола: метронидазол (метрагил, флагил, трихопол);
16. Сульфаниламиды: стрептоцид, этазол, сульфадимезин, сульфазин, сульфален,
бисептол (бактрим);
17. Антисептики природного происхождения: хлорфиллипт, эктерицид, димексид,
фитонциды и др.
18. Гипохлорит натрия (католит, анолит): получаемый аппаратом ЭДО -4.
19. Антибиотики.